症例報告を共有するプラットフォーム「Cureus」は、医療現場の「救世主」になるか

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患者の症状や診断結果、治療反応などを詳細に記した症例報告はこれまでの医学雑誌では重視されてこなかったが、最近になってそれらを共有するためのプラットフォームが生まれてきた。なかでも注目を浴びるプラットフォーム「Cureus」は、現場で求められる貴重な情報が詰まっていることが評価されている。その実力と可能性に迫った。

TEXT BY MEGAN MOLTENI
TRANSLATION BY HIROKI SAKAMOTO/GALILEO

WIRED(US)

Medical Records

IMAGE: GETTY IMAGES

ジェラルド・グラントは、スタンフォード大学メディカルセンターで小児神経外科の部長を務めている。彼の仕事に「平均的な」患者など存在しない。手術室に運び込まれてくる子どもたちは誰もがユニークで、それぞれが幼い脳のアーキテクチャーに合わせた複雑な外科的処置を必要としている。

だからといって、ほかの医師の経験が彼の参考にならないわけではない。自分の患者にできる限りのことをするために、グラントは常に類似の症例を探し求めている。そして実際に、ますます多くの答えを見つけるようになっている。

ただしそれは、『The Journal of Neurosurgery(JNS)』などの、コンテンツに課金するような一流誌から探すわけではない(グラントはJNSの編集委員を務めているのだが)。あろうことか、確定申告ソフト「TurboTax」をまねた出版プラットフォーム「The Cureus Journal of Medical Science」の、無料で閲覧できるページからなのだ。

Cureus(読み方は「キュリアス」)を考案したのは、グラントの同僚であるスタンフォード大学の神経外科医ジョン・アドラー。医療の症例研究を扱う世界で最も総合的なライブラリーを構築するミッションに取り組んでいる人物だ。

Cureusは、執筆者に対してステップバイステップの論文テンプレートを提供する、最初にして唯一のピアレヴュー方式の情報サイトである。こうした論文テンプレートのおかげで、論文公開に要する時間は劇的に短縮される(さながら確定申告ソフトのように!)。もし症例研究が数カ月ではなく数週間で発表されるようになれば、学ぶべき医療の教訓が大量に生み出されることになる。

科学としての医学において、決め手になるのは数である。大半の患者に効果がある大半の治療を可能にするのは、大規模なコホート研究(要因対照研究)や長期的な臨床試験、多額の研究資金だ。

その一方で医療の実践とは、個々の患者がすべてになる。各患者の症状や診断、治療反応などを詳細に記した症例報告(ケースレポート)は、当然のことながらどれもこれもが「外れ値」だ。したがって、エヴィデンスのヒエラルキー内のどこにそれらを置くべきかを巡って、健全な議論が(長きにわたって)行われてきた。

グラントやアドラーのような臨床医は、症例報告の教育的価値に賛意を示す傾向がある。単発と思われるものが、実際には何らかのパターンに該当する場合もあるかもしれない。しかし記録されていなければ、それらを知る術などあるはずがないではないか。

「症例報告が文書化されることはほとんどありません。外科医がふたりきりで手術室のシンクで手を洗いながら、立ち話で情報交換するだけです」とアドラーは語る。「こうした逸話は十分に語られていないのです」

一方、生物医学の研究者やサブスクリプションベースで発行されるジャーナルの編集者には、症例報告を拒絶する傾向がみられる。そんなものが引用されることはめったにないというのがその主な理由だ。課金制のジャーナルには、プリント版の論文のための限られたスペースしかない(紙の新聞のようなものだ)。また、そうしたジャーナルは、すべてのコラムを有意義なものにしたいとも思っている。

Cureusへの期待と不安

しかしいま、ピアレヴュー方式の情報提供のデジタル化が、この状況を変えつつある。2011年以来、症例報告を重視する医学雑誌の数は3倍にもなっている。「30年前には、それを行うための手立てがありませんでした。でもいまは、わたしたちが水門を管理しているのです」とアドラーは語る。

こうしたジャーナルの大半はオープンアクセスで、掲載される論文はペイウォールの奥に隠されてはいない。その代わり、編集者の給料やそのほかの間接経費をまかなうための費用は、論文執筆者が負担する。

しかし、『WIRED』US版が以前取り上げたように、このようなモデルは「略奪的な」パブリッシャーによって、容易かつ頻繁に食い物にされてしまう。こうした企業は、執筆者を直接勧誘して料金を集めた挙げ句、適切なピアレヴューや論文のインデックス化といった約束を守らない。

ミシガン州にあるウェイン州立大学の生物医学研究専門家で、『The Journal of the Medical Library Association』の編集長を務めるキャサリン・エイカーズによると、症例報告を扱うジャーナルのおよそ半分が、こうした略奪行為に手を染めているという。だから彼女は、どのような新手のパブリケーションに対しても厳しい懐疑の目を向けがちだ。

Cureusもその例外ではないが、「大部分は問題なさそうです」と彼女は言う。Cureusが完全無料で、PubMed(生物医学研究者が、自身の研究分野に関係する興味深い論文を見つける際におもに使用するデータベース)にもインデックスされている点に注目してのことだ。

だが、注意を必要とする点がひとつある。

信頼できる生物医学雑誌のほとんどで、各論文のレヴューには約3時間かかる。それに対してCureusは、同プラットフォームの使い勝手のいいフォームを利用することで、レヴューの完了までにわずか1時間しかかからないと主張している。「実に速いです」とエイカーズは話す。「こうしたスピードは通常、論文がそれほど厳密に見直されていないことを示す警告といえます」

Cureus側の主張によると、同プラットフォームのレヴュープロセスでは、各報告に関する主要な科学的信頼性だけが確認されているようだ。Cureusのピアレヴューのハードルは実のところ、よそに比べると少し低いかもしれないとグラントも認めている。ただし、症例報告に関して言うなら、それでもいい可能性があると彼は言っている。

「われわれの世界では、あまりにも多くのジャーナルが、症例報告を発表に値しないとみなしているため、その科学的知識の多くが見過ごされています」とグラントは語る。「けれども、こうしたまれな単発の症例が非常に興味深いものになるかもしれないのです。もし口頭で伝えられるだけでなく、すべてが報告されれば。レヴュープロセスの時間が短いことによってCureusの価値が希薄化されることはないと思います」

医療の「現場」で求められる情報

年間に多数の論文をCureusで公開することを目標に掲げるアドラーだが、この価値希薄化の問題に関しては相反するものだとも考えているようだ。しかしそれは彼のチームが、論文のよし悪しを見分けるための別のツールをすでに開発しているからだ。

発表された論文に対して、1万人あまりのCureusユーザーは誰でもコメントをつけて、その質と臨床的意義を10段階で評価できる。その狙いは、ビンに詰めたビー玉の数を推定することに似ているとアドラーは言う。もし数人が推測するだけであれば、その数字は大きく異なる。だが十分な人数で行えば、最終的には正しい答えに近い平均値が得られるはずなのだ。

十分なデータがあれば、Cureusが単なる出版プラットフォームの枠を超えた予測エンジンになることも夢ではなくなる。症例報告はまれな単発の事象についてのものがほとんどなので、パターンの発見には何年、いや何十年もの歳月がかかることもある。アドラーはこのクラウドソーシングによる測定基準を、その答えにより速く到達するための手段として思い描いている。

しかしそのためには、さらに多くの論文、さらに多くのデータが必要になる。2012年12月のローンチ以来、Cureusは約1,600本の論文を公開しており、現在は週におよそ25本のペースで発表を続けている。この調子でいくと、100万本の大台に到達するには100年以上かかる計算になる。

また医師たちに、論文の評価に時間を費してもらうことも容易ではない。Facebookの投稿やTwitterのスレッドに「いいね」するのとはわけが違うからだ。Cureusではいまのところ、複数の評価を受けている論文の割合は60パーセント以下である。

一方、論文が手術室で役に立つかどうかは、賛成票を得られるかどうかとは関係がない。少し前のことだ。グラントのもとに、ある一家が13歳の娘を連れて訪れた。その子は脳性まひをわずらっていた。脊髄と脳の感覚神経がうまくつながっていなかったため、彼女の筋肉はほぼ絶え間なく収縮状態にあった。

最善策は選択的脊髄後根切断術(SDR)だろうとグラントは判断を下した。SDRを行う場合、正常に機能している神経と、「発火」に失敗している神経を分けて、後者だけを切除する作業が必要になる。しかし、この手術は侵襲性が非常に高いため(かかる費用も高い)、グラントはその効果が術後も長く続くかどうかを確かめたかった。

そこでグラントはCureusにログインした。すると、セントルイス・ワシントン大学医学部(WUSM)の医師団が1989~99年にかけて94人の患者に対してこの手術を行い、20年後に追跡調査も行っていることがわかった。この手術を受けた患者の90パーセント近くが、SDRをほかの患者にもすすめたい、体の動きがよくなった、痛みが軽減した、効果は実際に長く続いていると述べていた。

「影響力の大きいジャーナルでこのようなデータが取り上げられることはめったにありません」とグラントは語る。「しかし実際の医療の現場では、まさにこうしたことを患者はわたしに聞いてくるのです。そして、このような患者の声への対応を可能にしてくれるのが、これらのレポートなのです」

そして、グラントは患者にSDRを行った。いまのところ、術後の経過は極めて良好だという。

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